江源区文化广播电视和旅游局

信 用 承 诺 书

（行政机关）：

（行政相对人），统一社会信用代码：               ，住所（地址：）                    。于   年    月   日，（违法情形），违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，（行政机关）对（行政相对人）作出了（不予、从轻、减轻行政处罚决定或者免予行政强制决定）。

（行政相对人）有义务自觉遵守国家有关法律、法规、规定，并作出如下承诺：

一、                                               

二、                                               

三、                                               

 （行政相对人印章）

                                          年   月   日